竹元恵美へお問い合わせ

お名前 & ふりがな*  &
メールアドレス*
電話番号 & FAX番号*TEL  &
郵便番号
ご住所
年齢*
ご希望の返信方法*
お問い合わせメニュー*
精神科や心療内科の通院歴*
現在服用中のお薬はありますか?
ある方は薬名をご記入ください。
お問い合わせ内容*
または予約希望日時
※ヒプノセラピーは火・木曜の10~13時です。(土日祝は要相談)